Behandlungsspektrum in der Kinderorthopädie

Spreiztherapie

Etwa  4% aller Neugeborenen kommen mit einer Hüftdysplasie auf die Welt, das heißt, die Hüftgelenkpfanne ist zu flach, um dem Oberschenkelknochen genug Halt zu geben. Seit 1996 werden die Hüften von Babys spätestens während der U3 per Ultraschall untersucht. Je eher die Behandlung einsetzt, desto kürzer die Behandlungsdauer. In der modernen Therapie  werden die sogenannten Beugeschienen den altbekannten Spreizhosen vorgezogen und ermöglichen ein Nachreifen der noch unreifen Hüftpfannen.


Ist das Hüftgelenk instabil, muss evtl. zunächst eine Einstellung und Stabilisierung durch einen Becken-Bein-Gips erfolgen, den das Baby etwa 4 – 6 Wochen trägt, bis die Gelenke genug ausgeformt sind. Was für viele Eltern schlimm aussieht, stört die Babys meist wenig, da sie in der selben Sitz-Hock-Position wie im Mutterleib liegen.

zurück zur Übersicht der Behandlungen

Wachstumslenkungsoperationen

O- oder X-Beine sind mehr als ein Schönheitsfehler. Unbehandelt können sie später zu Arthrosen und anderen Beschwerden führen. Deshalb werden allein in Deutschland jährlich rund 8.000 Kinder und Jugendliche an O- und X-Beinen operiert.

Durch einen kleinen Eingriff nah am Kniegelenk kann eine Wachstumslenkung herbeigeführt werden, die diese Fehlstellung korrigiert. Hierzu wird die Wachstumsfuge, z.B. oberhalb des Knies, entweder innen (bei X-Beinen) oder außen (bei O-Beinen) mittels einer speziellen kleinen Platte, die am Knochen fixiert wird, blockiert. Das Wachstum auf der anderen Seite gleicht dann langsam die Fehlstellung aus. Auf die gleiche Weise können auch Beinlängenunterschiede oder Fehlstellungen anderer Gelenke, z.B. im oberen Sprunggelenk, korrigiert werden.

Nach der OP kann das Bein sofort wieder belastet werden, nur für die Wundheilung sollte etwa für 2 bis 4 Wochen kein Sport getrieben werden. Durch regelmäßige Kontrollen des Wachstums etc. wird der optimale Zeitpunkt zur Entfernung der Platte ermittelt. In vielen Fällen ist dies schon nach einem Jahr möglich.

zurück zur Übersicht der Behandlungen

Osteotomien

Eine Osteotomie bezeichnet den gezielten Bruch eines Knochens zur Korrektur von Fehlstellungen. Solche Fehlstellungen sind in manchen Fällen angeboren. Auch kann es bei Knochenbrüchen im Wachstumsalter passieren, dass der Knochen nicht in einer anatomisch korrekten Art zusammenwächst oder es durch Verletzungen der Wachstumsfuge zu Fehlwachstum mit Verkürzungen oder Achsenfehlstellungen kommt. Um solche Fehlstellungen zu korrigieren, wird der entsprechende Knochen während eines chirurgischen Eingriffs gezielt durchtrennt und anschließend mit Platten, Nägeln oder Schrauben in der gewünschten korrigierten Position fixiert.

zurück zur Übersicht der Behandlungen

Klumpfuß
Korrektur
gerichteter Fuß

Klumpfußtherapie nach Ponseti

Der Klumpfuß ist die zweithäufigste Fehlbildung des Bewegungsapparats bei Babys. In Deutschland kommen etwa 1 - 2 von 1000 Neugeborenen mit dieser Fehlbildung zur Welt.

Der Klumpfuß ist im Gegensatz zu nach der Geburt oft bestehenden Fehlhaltungen eine echte, komplexe Deformität des Fußes, die ein besonderes Behandlungskonzept erfordert.

Klinisch zeigt ein Klumpfuß mehrere Aspekte: Der gesamte Fuß dreht sich ein, so dass die Fußaußenkante nach unten und die Ferse nach innen zeigt, das gesamte Fußlängsgewölbe ist verstärkt (Hohlfuß), die Wadenmuskulatur und die Achillessehne sind verkürzt (Spitzfuß) und der Vorfuß und die Zehen zeigen nach innen (Sichelfuß).

Seit Beginn dieses Jahrtausends hat sich bei der Behandlung von Klumpfüßen die Redressionstherapie nach Ponseti auch hierzulande etabliert. Sein schon in den 50er Jahren entwickeltes konservatives Konzept verhindert in mehr als 90% der Fälle größere operative Eingriffe.

Die Behandlung beginnt günstigerweise in den ersten zwei Lebenswochen. So kann die hohe Elastizität des Gewebes für die Therapie genutzt werden. Mit speziellen Griffen wird der Fuß wöchentlich redressiert und in einem gepolsterten Gips fixiert. Wenn die Stellung des Fußes korrigiert ist, meist nach 5-8 Wochen, wird die Achillessehne durch einen winzigen Hautschnitt durchtrennt, um den bis dahin verbliebenden Spitzfuß zu korrigieren. Die Sehne wächst in der anschließenden noch dreiwöchigen Gipsbehandlung wieder vollständig zusammen. In der darauffolgenden Therapiephase wird dem Kind eine so genannte Vorfuß-Abduktionsschiene angelegt, um einen Rückfall in die frühere Fehlstellung zu verhindern. Dabei werden beide Füße in speziellen Schuhen auf einer Querschiene fixiert. In den ersten drei Monaten müssen die Kinder die Schiene 23 Stunden am Tag tragen, danach noch zu den Schlafenszeiten. Die Schiene muss bis zum 5. Geburtstag konsequent getragen werden, um einen dauerhaften Behandlungserfolg zu erzielen.

zurück zur Übersicht der Behandlungen

Hüftumstellungen, Schenkelhalsumstellungen

In Mitteleuropa kommen 2 bis 4 % der Kinder mit einer Hüftunreife auf die Welt. Diese Dysplasien treten bei Mädchen häufiger auf als bei Jungen. Bereits bei der Geburt bestehende Luxationen sind sehr selten. Durch frühe Ultraschalluntersuchungen spätestens bei der U3 werden solche Fehlstellungen frühzeitig erkannt.

Die ersten konservativen Behandlungsschritte bei einer Hüftluxation bestehen aus dem Einrenken der Hüfte (Reposition), der Ruhigstellung der Hüfte (Retention) und der Nachreifung mittels spezieller Gipshosen und anschließender Orthesenbehandlung. 

Sollten konservative Therapien nicht zum gewünschten Erfolg führen, muss operiert werden. Da die Gelenkpfanne bis zum 5. bzw. 6. Lebensjahr noch nicht völlig verknöchert ist, kann in diesem Stadium ihre Stellung operativ gut korrigiert werden. Zur Ruhigstellung des Gelenks wird ein Gips von der Fußsohle bis zum Nabel für 4-6 Wochen angelegt. Wird eine Hüftdysplasie erst später entdeckt, sind aufwändigere Operationen am Becken notwendig, die auch eine längere Nachbehandlungszeit erfordern, wie z.B. die Dreifach-Beckenosteotomie nach Tönnis.

Schwere Hüftluxation

Bei einer schweren Hüftluxation gelingt die geschlossene Einrenkung nicht. Dann wird eine offene Hüftgelenkseinstellung nötig. Diese Operation wird abhängig vom Gewicht des Kindes meist im Alter von einem Jahr durchgeführt. Nach der Operation, bei der auch die Hüftpfanne knöchern korrigiert wurde, wird ein Becken-Bein-Gips für 6 Wochen angelegt.

zurück zur Übersicht der Behandlungen

Knochenverlängerungsoperationen

Unterschiedliche Beinlängen führen zu einem Schiefstand des Beckens und können langfristig zu Problemen der Hüftgelenke, der Kreuz-Darmbeingelenke sowie der Wirbelsäule führen. Geringe Längendifferenzen von bis zu 1 cm sind weit verbreitet und bedürfen keiner Behandlung. Bei größeren Asymmetrien sollte die Differenz jedoch ausgeglichen werden, was bei Unterschieden zwischen 1 und 2 cm mit Einlagen oder Sohlenerhöhungen geschehen kann. Bei einer Beinlängendifferenz von mehr als 2,5 cm empfiehlt sich eine operative Korrektur.

Größere Längendifferenzen werden durch angeborene Deformitäten wie die sogenannten Felddefekte (Fibulare Hemimelie, Kongenitaler Femurdefekt, Tibiaaplasie etc.) oder auch posttraumatisch durch Verletzungen von Wachstumsfugen verursacht. Solche Erkrankungen können Verkürzungen von mehr als 10 cm verursachen und mit Fehlstellungen einhergehen. Eine Korrektur ist dann nur mit aufwändigen Verfahren wie z.B. einem sogenannten Fixateur externe, also einem außen am Bein montierten Apparat, möglich. Dabei wird der Rahmen eines Ring- oder Schienenfixateurs mit Schrauben und Drähten am Knochen befestigt und der Knochen chirurgisch durchtrennt. Durch tägliches Nachstellen von äußeren Gewindeschrauben wird die zuvor durch einen Computer errechnete Korrektur bzw. Verlängerung mit bis zu einem Millimeter pro Tag erreicht. Es wird bei diesem Verfahren zwischen den beiden Knochenenden neuer Knochen "gezüchtet". Leider kann nicht unerwähnt bleiben, dass diese Korrekturmethode langwierig und aufwändig ist. Während ernste Komplikationen eine Seltenheit sind, kommt es jedoch häufig zu Reizungen im Weichteil- und Muskelgewebe durch die Fixateurpins. Diese sind in fast allen Fällen durch die Einnahme von Antibiotika vollständig zu beherrschen. Auch komplexe Deformitäten können mit einem Fixateur externe kontinuierlich korrigiert werden.

Die Alternative stellt in manchen Fällen, vor allem für Jugendliche und junge Erwachsene, ein vollständig im Knochen implantierter Verlängerungsmarknagel dar. Diese „wachsenden“ Nägel bewirken ebenfalls eine kontinuierliche Knochenverlängerung. Dabei darf man sich keinen Nagel im herkömmlichen Sinne vorstellen, sondern es handelt sich um Hightech-Geräte aus mehreren Bauteilen. Gesteuert wird der Marknagel von außen über ein starkes Magnetfeld, das von einem Handgerät auf das Verlängerungsgewinde übertragen wird.

zurück zur Übersicht der Behandlungen

Sehnentransferoperationen, Weichteilrebalancierung

Sehnen dienen der Zugübertragung zwischen Muskel und Knochen. Eigentlich sind sie sehr reißfest, dennoch kann es beim Sport, bei extremen Belastungen und äußerer Gewalteinwirkung zu einem Sehnenabriss kommen, was zu starken Schmerzen und Einschränkungen der Beweglichkeit, aber auch zu Fehlstellungen führt. Daneben führen Erkrankungen aus dem neuro-muskulären Bereich, wie z.B. eine Cerebralparese oder Spina bifida, zu einem muskulären Ungleichgewicht, so dass Gelenke in Fehlstellung geraten und die Gehfähigkeit eingeschränkt wird. Dies kann z.B. beim sog. neuromuskulären Klumpfuß oder anderen Fußdeformitäten, wie bei den Hereditären Senso-motorischen Neuropathien (HSMN, Morbus Charcot-Marie-Tooth), der Fall sein.

Sind die konservativen Maßnahmen ausgereizt, hilft nur noch eine Operation. Dabei werden die Sehnenenden so versetzt, dass sie die Fehlstellung nicht mehr verursachen können, oder sie werden mit anderen Sehnen vernäht, um verlorengegangene Funktionen zu ersetzen. Das hat den Vorteil einer guten Verträglichkeit des eigenen Körpergewebes im Gegensatz zu Fremdtransplantaten und synthetischen aus Polyesterfasern.

Ebenfalls durch Dysbalancen der Muskulatur oder durch Fehlstellungen kann es zu wiederkehrenden oder dauerhaft bestehenden Luxationen von Gelenken oder Knochen wie z.B. der Kniescheibe kommen. Neben der Behebung der knöchernen Fehlstellung ist es dann manchmal erforderlich, den gesamten Muskel- und Sehnenzug durch eine Operation so zu verändern, dass das betroffene Gelenk wieder aktiv stabilisiert wird.

zurück zur Übersicht der Behandlungen

Fußkorrekturoperationen

Der Knick-Senkfuß ist eine der häufigsten Gründe, die Eltern einen Kinderorthopäden aufsuchen lassen. Meist handelt es sich dabei um den völlig physiologischen, flexiblen Knick-Senkfuß, der bei vielen Kindern eine normale Entwicklungsstufe nach dem Laufen-Lernen darstellt und sich bis zum 10. Lebensjahr von selbst korrigiert. Bleibt die Fehlstellung über das 10. Lebensjahr hinaus bestehen und klagt das Kind über Beschwerden, können Einlagen und Muskelkräftigungen in vielen Fällen hilfreich sein. Eine weitere Option ist eine kleine Korrekturoperation. Eine  eingesetzte Schraube verhindert bei diesem Verfahren das Kippen der Ferse durch eine Abstützung im unteren Sprunggelenk, ohne dies zu versteifen. Nach ungefähr 2 Jahren oder nach dem Wachstumsabschluss wird die Schraube wieder entfernt.

Auch bei Kindern und Jugendlichen gibt es neben diesen symptomatischen Knick-Senkfüßen weitere Fußdeformitäten und -fehlstellungen, die –teils konservativ, teils operativ- behandelt werden sollten, um Folgeschäden zu vermeiden bzw. zu lindern und ein möglichst natürliches Gangbild zu ermöglichen:

  • Klumpfußrezidive
  • neuromuskuläre Klumpfüße und andere Fußdeformitäten
  •  Plattfüße
  •  Spitzfüße
  • Ballen-Hohl-Füße und Hackenfüße
  • Knochenfehlanlagen oder -verwachsungen (sog. Tarsale coalitiones)
  • juveniler Hallux valgus oder sog. Digitus primus varus

Bei jungen Patienten sind häufig weichteilige Operationen, das heißt Sehnenverlängerungen, Sehnenverkürzungen, Sehnenverlagerungen oder andere nicht-knöcherne Eingriffe ausreichend, um eine Fußkorrektur zu erreichen.

Besteht eine knöcherne Fehlstellung, muss evtl. mit Wachstumslenkung oder Umstellungsosteotomien die korrekte Fußarchitektur wiederhergestellt werden.

zurück zur Übersicht der Behandlungen