Schmerzfreiheit als Ziel

Als Chefarzt der Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin hat es Dr. med. Ulrich Ringeler jeden Tag mit Schmerzen zu tun. Der Arzt, an dem auch ein Techniker verloren gegangen ist, beschäftigt sich seit Jahrzehnten mit der Linderung von Schmerzen – sehr erfolgreich, wie das Zertifikat der CERTKOM -  Gesellschaft für qualifizierte Schmerztherapie e.V. zeigt. Übrigens das einzige Zertifikat, dass aufgrund von Patientenbefragungen vergeben wird.

Schmerzen nach einer Operation sind doch heutzutage eigentlich kein Thema mehr, oder?
Eigentlich dürfte in Deutschland kein Patient mehr an postoperativen Schmerzen leiden, die Mittel und das Wissen um eine gute Akutschmerz-versorgung haben wir. Aber wir sind hierzulande noch weit entfernt von einer flächendeckenden Versorgung. Denn eine gute schmerzmedizinische Versorgung ist eine komplexe Angelegenheit. Da muss das gesamte Krankenhaus mitziehen. Sie benötigen vor allen Dingen hervorragend ausgebildete Pflegende, denn sie sind es, die tagtäglich das gemeinsam entwickelte Schmerzkonzept umsetzen, der Schmerzmediziner überwacht lediglich die Spielregeln Wenn die Pflege gut ausgebildet ist und wenn es möglichst jedem Mitarbeiter ein Anliegen ist, dass kein Patient unnötige Schmerzen erleidet, dann erst hat ein solches Schmerzkonzept Erfolg. Und das ist in vielen Kliniken noch nicht einmal ansatzweise der Fall.

Was meinen Sie, wenn Sie sagen, Schmerzmedizin ist eine komplexe Angelegenheit?
Das Schmerzgeschehen an sich ist komplex. Es gibt akute Schmerzen aufgrund einer Verletzung oder Operation, es gibt chronische Schmerzen, die über einen langen Zeitraum bestehen und sich auch nicht einfach „wegspritzen“ lassen. Auch Tumore können Schmerzen auslösen, ebenso wie ein verletzter Nerv. In Golzheim gilt unsere Aufmerksamkeit besonders dem akuten Schmerz nach Operationen oder bei akuten Erkrankungen. Es geht uns ja darum, Schmerz möglichst gar nicht erst entstehen zu lassen, deshalb beginnt eine erfolgreiche Akutschmerz-therapie schon vor oder spätestens während der Narkose. Denn nach einer Operation im Bauchraum hätte der Patient ohne rechtzeitige Schmerzmittel-gabe bei nachlassender Narkose erhebliche Schmerzen und zwar tage-, wochen- und bei bestimmten Eingriffen unter Umständen jahrelang. Das versuchen wir durch unser Konzept zu verhindern.

Sie geben schon vor der Narkose Schmerzmittel?
Wenn sinnvoll, ja. Das hängt sehr vom einzelnen Patienten, seinen Vorerkrankungen und natürlich primär vom bevorstehenden Eingriff ab. Ich gebe Ihnen ein Beispiel: Ein Patient, der sowieso schon eine Schmerz-problematik durch chronische Rücken-schmerzen hat und bei uns an der Klinik an der Blase oder Prostata operiert wird, braucht eine andere Schmerzmittelgabe als ein Patient ohne vorbestehende Schmerz-problematik. Denn ein Mensch mit chronischen Schmerzen ist sowieso schon in Alarmbereitschaft gegenüber Schmerzen, das Schmerzempfinden ist ein ganz anderes als bei einem Menschen, der „nur“ eine Operation an der Blase hinter sich hat. Wann ich eine Schmerztherapie beginne, ist also ein wichtiger Baustein des Erfolges. Nach dem Eingriff kontrollieren wir die Schmerzmittelgabe dann in enger Zusammenarbeit mit dem Patienten.

Was kann denn der Patient dazu beitragen?
Er ist der Experte für sein Schmerzempfinden, er ist der einzige, der über seine Schmerzen wirklich Auskunft geben kann und das ist das wichtigste Beurteilungs-kriterium für uns Schmerz-mediziner. Wir arbeiten an der Klinik mit einem Schmerzlineal mit einer Skala von 0=kein Schmerz bis 10=stärkster vorstell-barer Schmerz. Diese Benennung der einzelnen Schmerzgrade haben wir in unterschiedliche Sprachen übersetzt, unter anderem ins Japanische, weil in Düsseldorf viele Japaner leben. Es gibt aber eine Reihe von Patientengruppen,

die ihre eigene Schmerz-stärke nicht mit Zahlen beurteilen können. Bei jüngeren Kindern oder bei Patienten mit Demenz setzen wir andere Instrumente ein, um eine richtige Einschätzung zu bekommen. Die Schmerz-skala für Vorschulkinder, die noch kein Zahlenverständnis haben, arbeitet beispiels-weise mit Gesichtern. Und das sind ausdrücklich keine Smileys. Denn bei dieser Smiley-Skala ist der stärkste vorstellbare Schmerz durch ein weinendes Smiley dargestellt, und das bedeutet für Kinder „traurig sein“. Also bekommen wir mit einer solchen Skala falsche Ergebnisse. In der Schmerzmedizin sind solche Details absolut entscheidend. Wir verwenden ausschließlich wissenschaftlich evaluierte Schmerzerfassungsinstrumente.

Sie sind Experte für Akutschmerz – den chronischen Schmerz überlassen Sie Kollegen?
Ich habe in meiner 12-jährigen Tätigkeit an der Bochumer Universitätsklinik Bergmannheil lange Jahre chronische Schmerz-patienten behandelt. Bei chronischen Schmerzen stehen psychische, soziale und körperliche Faktoren viel stärker in Wechselwirkung, eine erfolgreiche Behandlung ist entsprechend langwierig und oft auch noch nicht gut erforscht. Beim Akutschmerz weiß ich genau, was ich zu tun habe, um direkt Erfolg zu haben. Bei uns in der Klinik können wir über 90% unserer Patienten frei von akuten Schmerzen halten. Aber natürlich ist der chronische Schmerz auch bei uns Thema, nämlich immer dann, wenn chronische Schmerzpatienten bei uns behandelt werden. Wichtig ist, das chronische Schmerzgeschehen vom akuten Schmerz durch Operation und vom Tumorschmerz, die dritte Klasse des Schmerzes, zu unterscheiden. Außerdem biete ich chronischen Schmerzpatienten mit Erkrankungen aus dem urologischen Fachgebiet eine ambulante Begleitung an, im Einzelfall auch unabhängig von einer urologischen Behandlung an unserer Klinik.

Wie sind Sie überhaupt zur Schmerzmedizin gekommen?
Lange Geschichte, ich versuche es kurz zu machen. Ich habe Ende der siebziger in der Oberstufe mit dem Gedanken gespielt, Ingenieur zu werden, ich bin nämlich ein sehr technik-begeisterter Mensch. Damals waren aber die dominierenden technologischen Bereiche Kernkraft und Massen-vernichtungswaffen, beides Themen, die ich aus Gewissensgründen nicht hätte fördern wollen. Aber etwas tun, von dem Menschen profitieren, das wollte ich schon. Da lag die Medizin recht nahe, auch, weil sich ein gutes Abiturzeugnis abzeichnete. Praktikum im Krankenhaus, Medizinstudium in Essen, übrigens mit 220 Kommilitonen auf 75 Plätzen, das bedeutete im Hörsaal Sitzen auf der Fensterbank und auf der Treppe. Im Praktischen Jahr dann vier Monate in der Anästhesie, eigentlich mit dem Gedanken, dass ich das nie wieder machen würde, weil ich mich damals sehr für die Rheumatologie begeisterte. Aber ich wurde von der zuständigen Oberärztin weiterempfohlen und bekam eine Stelle in der Anästhesie in Essen-Kupferdreh angeboten – damals ein absoluter Glücksfall, denn es gab viel zu viele Ärzte auf zu wenige Stellen. Dass ich nach rund zwei Jahren nach Ulm zu Professor Ahnefeld ging, dem damaligen Papst der Notfallmedizin und einer der besten Anästhesisten des Landes, habe ich meiner Hartnäckigkeit zu verdanken. Ich habe einfach immer wieder angerufen, ich wollte unbedingt bei den Besten lernen. Und eines Abends klingelte tatsächlich das Telefon und ich hatte die Stelle.

Während meiner Zeit in Ulm war ich dann auch für eineinhalb Jahre Teil einer Arbeitsgruppe, die sich mit der Weiterentwicklung der Anästhesietechnik beschäftigte und meine Aufgabe war es, Infusionstechnologien und Bedienkonzepte von Schmerzpumpen zu verbessern.Gab es Ende der achtziger Jahre noch keine patientengesteuerten Schmerzpumpen?Doch, in den USA. Aber das war in Deutschland noch kaum bekannt. Die Programmierung durch den Arzt war kompliziert, der Bedienkomfort katastrophal, die Fehlerquote hoch. Ich habe damals ein Bedienkonzept entwickelt, das jeder Anwender verstehen sollte. Und wir haben für die Hersteller in der Klinik Workshops veranstaltet, das hat den Entwicklern einen echten Erkenntnisfortschritt gebracht, die hatten die Realität im Krankenhaus ja noch nie erlebt. Damals entwickelte sich in der Medizin zunehmend ein Bewusstsein dafür, dass wir Schmerzen aktiv und rechtzeitig bekämpfen müssen. Bis dahin wurden postoperative Schmerz eben nicht behandelt, solange der Patient nicht über Schmerzen klagte. Das allerdings war damals überhaupt nicht üblich, „Zähne zusammen beißen und durch“ war die Haltung der damaligen Generation. Falsch, wie wir heute wissen, denn starke Schmerzen behindern den Heilungsverlauf erheblich und sind für den Patienten eine enorme psychische und körperliche Belastung und können zur Entwicklung chronischer Schmerzen führen.

Aber irgendwann sind Sie schon ans Krankenbett zurückgekehrt?
Natürlich, ich bin einfach sehr gerne Arzt. Nach der äußerst spannenden Zeit in Ulm ging ich nach Bochum ans Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinikum Bergmannsheil. Mit den Professoren Zenz, Strumpf und Maier hatte ich hervorragende Schmerzmediziner als Lehrer, echte Wegbereiter auf ihrem Gebiet. Außerdem habe ich dort die Kardioanästhesie lieben gelernt, also das Narkosemanagement während einer Herz-OP. Das ist ein Bereich, in dem sich Operateur und Anästhesist blind vertrauen können müssen, insbesondere, wenn – wie damals ganz neu – Bypassoperationen ohne Herz-Lungen-Maschine entwickelt wurden. Plötzlich lag das gesamte Kreislaufmanagement in den Händen des Anästhesisten, ohne einen Kardiotechniker mit seiner Maschine. Das empfand ich als höchste Anästhesie-Kunst und das hat mir viel Freude bereitet.

Was sind künftige Entwicklungen innerhalb der Schmerzmedizin?
Theoretisch sind wir in Deutschland in der Akutschmerzbehandlung recht gut aufgestellt, aber bei der flächendeckenden Umsetzung hapert es, da hinken wir im europäischen Vergleich noch deutlich hinterher. Das muss sich ändern, denn die Kostenträger fordern das zunehmend. Krankenhäuser, die kein im Ergebnis messbares Schmerzkonzept anwenden, werden in Zukunft mit Abschlägen bei der Vergütung rechnen müssen. Ich bin neben meiner Tätigkeit als Arzt Auditor für CERTKOM e.V. Ich habe für Golzheim und vorher schon als Chefarzt und Ärztlicher Direktor am Alfried Krupp Krankenhaus in Essen-Steele ein Akutschmerzkonzept entwickelt, das rasch und nachhaltig umsetzbar war. Ich behaupte heute, dass ich in jeder Klinik in relativ kurzer Zeit ein effizientes Akutschmerzkonzept implementieren kann. Bei der Behandlung von chronischen Schmerzen ist die Entwicklung längst nicht so rasant, es gibt immer noch einen gewaltigen Forschungsbedarf.